¿Cómo se inicia un tratamiento con opioides?

Opioides disponibles en México

Las presentaciones de opioides disponibles en México se muestran en la tabla siguiente:

Titulación, ajuste y mantenimiento

La titulación es el proceso en el que se decide el mejor opioide para el paciente y su enfermedad así como la dosis, ya que estos medicamentos no tienen una dosis establecida que sea igual para todos. La dosis será la que cada paciente necesite, vigilando el equilibrio entre adecuado control del dolor y mínimos efectos adversos.

En dolor agudo, la titulación se hace en forma rápida, con monitores y vigilancia medica continua.

En dolor crónico inicialmente, los ajustes se harán en días y semanas hasta lograr un adecuado control de dolor. En paciente ancianos, débiles o con deterioro cognitivo, la vigilancia deberá ser por sus familiares o cuidadores. Además deberán informar a su médico (quien hizo la prescripción) sobre la evolución del paciente y acudir a las citas indicadas para los ajustes requeridos.

Uso de rescates o dosis extras

Los recates se empiezan a utilizar una vez que se ha ajustado la dosis que el paciente necesita. Es requisito tener la titulación del opioide antes de usar un rescate.

Los rescates se usan cuando a pesar de tener un medicamento opioide con horario fijo, existen picos de dolor desencadenados por alguna situación, a este dolor se le conoce como dolor irruptivo o incidental y puede desencadenarse por haber hecho más actividad de lo normal, procedimientos, cambios de temperatura, etc.

Por lo general los rescates están indicados en el dolor por cáncer.

Rescates: Dosis extra de opioide para controlar el dolor esporádico o al movimiento, para controlar el dolor que los opioides con horario no logran controlar.

Se debe hacer uso responsable de los rescates. El paciente no debe aguantar el dolor en forma innecesaria, para eso están indicados los rescates. Tampoco hay que abusar de ellos.

Los rescates también se pueden utilizar antes de que se vaya a realizar una actividad que causa dolor, ejemplo: cuando hay que cambiar la ropa de cama de un paciente y el movimiento genera dolor intenso.

El paciente y cuidador, deben conocer la dosis y frecuencia de cada rescate, así como los posibles efectos esperados para platicarlo con su médico y poder hacer un esquema a la medida de las necesidades durante la evolución de la enfermedad.

Una vez que se conoce la forma y beneficio del rescate debe de utilizarse con prudencia, dentro del balance de evitar el dolor y evitar el abuso. En las consultas médicas su especialista en dolor le ira asesorando sobre el mejor método para lograr el objetivo mencionado.

Tabletas, gotas, inyecciones, parches para el dolor

Los pacientes que pueden beneficiarse de la administración de opioides y las vías de administración pueden ser:

1. Tomadas conocido como via oral: como gotas, cápsulas o tabletas; hay tabletas de acción rápida y también de liberación prolongada.
2. Inyectable o Parenteral: Vía subcutánea o intravenosa
3. Parches o transdérmica: Los parches de morfina no existen. Los parches de opioides que hay en le mercado son de Fentanilo y de Buprenorfina, ambos son opioides potentes. Los parches tardan 12 a 24 horas para alcanzar un efecto analgésico.

La vía por la que se administrara el opioide puede depender de varios factores entre los cuales será:

• Si el paciente puede o quiere ingerir tabletas, capsulas o gotas
• Si el paciente tiene vómito, no va a retener el medicamento
• Si el paciente esta en ayuno para una cirugía tal vez será posible ingerir su medicamento con un trago de agua unidamente.
• Si es indispensable un ayuno sin tabletas, tal vez las gotas sublinguales podrían ser una opción
• Si el paciente será sometido a una cirugía o procedimiento, seguramente el anestesiólogo adminsitrará el opioide vía intravenosa
• Si se trata de dolor crónico, en pacientes estables y cuando queremos evitar ingesta constante de tabletas, los parches (vía transdérmica) son una excelente opción, incluso para mantener más constantes las dosis del medicamento

Efectos adversos

Además de controlar el dolor, es común que los opioides produzcan otros efectos adversos que se deben conocer, prevenir y vigilar. No todos los pacientes presentan efectos adversos, ni la misma intensidad, esto depende de cada individuo.

Cuando se inicia la toma de opioides, se puede experimentar algunos efectos secundarios, que generalmente desaparecen después de unos días.

Es posible que su médico le indique otros medicamentos para ayudarlo a sobrellevar estos efectos mientras desaparecen. Si está preocupado por alguno de estos problemas, hable con su médico, él podrá decirle si está en riesgo de desarrollar estos problemas. Los efectos más frecuentes son los siguientes:

Náusea y vómito: La náusea o vómito puede o no presentarse con los opioides, aunque si el paciente presenta algunos antecedentes como gastritis, deshidratación, vértigo, quimioterapia, ingesta de otros fármacos que generen náusea o vomito, el efecto puede ser mas intenso. Es recomendable indicar medicamentos para prevenirlo. El paciente puede hacer tolerancia (se acostumbra al medicamento) en 2 a 3 semanas.

Somnolencia: Este síntoma es común durante los siguientes días de comenzar el tratamiento. Con frecuencia el paciente deja de presentarlo en dos semanas de iniciado el tratamiento. El paciente no debe manejar un automóvil o realizar actividades que requieran de su completa atención y reflejos, pues pone en riesgo la vida.

Sedación

Otras causas de sedación: Es frecuente que un paciente presente mas de una causa para sentirse con sueño o sedado.

1. Insomnio o no descanso por dolor. El dolor es una de las causas por las que un paciente no puede conciliar el sueño o el dolor despierta al paciente y no le permite descansar adecuadamente, si esto pasa durante días o semanas, en el momento que el dolor se controla, el cuerpo va a querer recuperar las horas de sueño faltante.
2. Medicamentos para dormir: Es común que una persona tome medicamentos como clonazepam, midazolam, relajantes musculares como; tizanidina, clorsaxozona, etc., tés, o somníferos. Cuando se inicia con opioides debe considerarse que estos pueden sumarse a los efectos de los otros medicamentos que causan sueño o sedación, así que deben de hacerse ajustes o recomendaciones para evitar las interacciones.
3. Enfermedades: Algunas enfermedades de base pueden ser causa de debilidad, fatiga y somnolencia. Ejemplos de algunas enfermedades puede ser la desnutrición, anemia, asma, edema agudo de pulmón (agua en los pulmones), neumonía, cancer, entre otros. Algunas de estas enfermedades pueden ser la causa de fatiga y sueño, sumado a esto un opioide puede generar mas sueño y sedación, motivo por el que el médico debe indicar con precaución el analgésico, ademas el decidirá la forma de vigilancia del paciente y si es conveniente hospitalizarlo para titular la analgesia con opioides
4. Lista de medicamentos o sustancias que pueden hacer que un opioide tenga mayor efecto de somnolencia o sedación:
• Astenia (sensación de fatiga, cansancio, debilidad física): Este desaparecerá después de unos días o dos semanas. Puede ser también causado por la enfermedad del paciente.
• Confusión o alucinaciones: Cuando se presentan por lo regular se asocia con una dosis mayor a la requerida para el control del dolor. De no ser así puede ser necesario el cambio a otro opioide (rotación de opioide).
• Se recomienda conocer alguna escala para variar el grado de somnolencia o sedación, aquí recomendamos alguna:
• Escala de Ramsay: Existen múltiples métodos para evaluar el nivel de sedación. La Escala de Ramsay se emplea para evaluar el grado de sedación en los pacientes y una de las más utilizadas. Valora 6 niveles de sedación que son:
1. Despierto, ansioso y agitado
2. Despierto, cooperados, orientado y tranquilo
3. Dormido con respuesta a órdenes
4. Somnoliento con breves respuestas a la luz y al sonido
5. Dormido con respuesta sólo al dolor
6. Profundamente dormido, sin respuesta a estímulos
• Inestabilidad: Los pacientes de la tercera edad pueden sufrir de inestabilidad o vértigo. Por lo que no es conveniente que un paciente que inicia un tratamiento con opioides realice actividades peligrosas. Es recomendable que siempre este un cuidador al pendiente de cualquier mareo, vertigo y evitar riesgo de caídas.

• • Otros:
    • Boca seca
    • Alucinaciones
    • Falta de concentración
    • Dificultad para orinar
    • Hipotensión arterial sistema (disminución de la presión arterial)
    • Bradicardia (disminución de la frecuencia cardiaca)
    • Boca seca
  • Comezón o Prurito: Es la sensación de hormigueo o a la irritación de la piel que lleva al deseo de rascarse, este puede ser controlado con medicamentos. Es recomendable que se trate oportunamente, debido que ademas de ser muy molesto, en los pacientes que se rascan, pueden presentarse escaras o rasguños con riesgo de infección o sangrados en casos de anticoagulación concomitante.
  • Sudoración: Este efecto adverso puede ser muy incómodo, y este suele aumentar en la noche y es mas frecuente cuando el paciente padece de afectación hepática, en ocasiones este puede ser controlado con medicamentos. Aunque también puede presentarse si la dosis de opioide es alta y causar una baja de la presión arterial. Será necesario registrar la presión arterial sistémica y/o glucosa sanguínea (destroxtix) para descartar otro problema.

Manejo de efectos adversos

La mayoría de los efectos adversos son controlables, en caso de no ser posible, se debe cambiar de opioide o de tipo de tratamiento. Deberá consultarlo con su medico.

• Tratamiento para las náuseas y/o vómitos causados por los opioides
• Las náuseas y vómitos ocasionados por los opioides normalmente son transitorios y suelen controlarse con antieméticos (medicamentos para nausea o vómito), estos medicamentos pueden indicarse de rutina para prevenir este efecto.
• Cuando el vómito generado por opioides no se puede controlar con medicamentos antieméticos orales, se debe utilizar antiemeticos inyectables al menos hasta que el vómito se controle. Un paciente lábil puede deshidratarse por vómito no controlado, incluso llegar a la deshidratación con disminución de la presión arterial y agravar el cuadro. Hay pacientes que tiene mas de un factor de riesgo para presentar náusea o vómito, es entonces que tal vez necesiten de mas de un medicamento antiemético para prevenir o tratar este efecto
• El tratamiento para las náuseas o vómito puede ser:
• Antieméticos; medicamentos para evitar el vómito como ondansetron, palonosetron, metoclopramida, difenidol, entre otros
• Hidratación oral, intravenosa o subcutánea
• Cambiar o suspender los opioides por unas horas mientras se controla el vómito
• Cuando los opioides se necesitan por tiempo prolongado se recomienda considerar uno o varios medicamentos para evitar el vómito al menos mientras hay tolerancia a la náusea o vómito. Algunos pacientes puede hacer tolerancia a los efectos secundarios (se acostumbra al medicamento) en 2 a 3 semanas, por lo que es probable que durante este tiempo se debe ingerir los medicamentos para prevenir las náuseas y vómito.
• Tratamiento para el estreñimiento

Todos los efectos adversos deberán ser comentados a su médico, quien dará el tratamiento específico para cada uno de los mismo. Si experimenta muchos efectos secundarios, su médico puede plantear la opción de cambiar a otro medicamento opioide